域名注册服务机构申请表
一、机构基本信息1. 机构名称：2. 机构类型：（个体工商户/有限责任公司/合伙企业等）3. 机构成立时间：4. 机构注册资金：5. 所在地区：（省/市/区）6. 机构注册地址：7. 法定代表人姓名：8. 法定代表人身份证号码：9. 法定代表人联系电话：10. 机构联系人姓名：11. 机构联系人联系电话：12. 机构邮箱：13. 机构网址：
二、经营范围1. 域名注册服务： 1.1 提供免费域名查询、注册、管理、续费服务。 1.2 提供域名转移、解析、域名服务器更改等增值服务。 1.3 提供域名备案、域名信息修改等技术支持服务。
2. 域名交易服务： 2.1 提供域名买卖、域名租赁等交易促成服务。 2.2 提供域名评估、品牌保护等增值服务。 2.3 提供域名纠纷调解、仲裁等服务。
3. 域名管理服务： 3.1 提供域名管理、维护、监控、备份等服务。 3.2 提供查询域名归属权、域名绑定等支持服务。 3.3 提供域名注销、恢复、防止恶意攻击等技术支持服务。
4. 其他相关服务（可根据实际情况填写）：
三、资质证明1. 机构营业执照副本复印件：2. 法定代表人身份证复印件：3. 法定代表人近期彩色照片：4. 机构开户银行基本账户复印件：5. 机构税务登记证复印件：
四、免责声明本机构郑重声明，在域名注册服务过程中遵循相关法律法规，保护用户利益，确保服务质量。但由于互联网的特殊性和变动性，本机构无法对以下情况负责：1. 由于注册人提供虚假信息或不按规定提供相关资料，导致注册失败。2. 由于互联网域名管理机构或相关政府部门对域名的管理规则变更，导致注册服务受限或终止。3. 由于不可抗力因素，包括但不限于地震、火灾、战争、黑客攻击等，导致注册服务无法提供或中断。
五、申请人签字及日期（申请人在此签字表示接受以上声明并承诺提供真实、准确、完整的信息）
申请人签字： 日期：
